JEONGRO LEGAL CASE · 형사 / 의료
건강보험 거짓청구 경찰조사, 요양기관 부당청구의 처벌과 대응
환수·과징금에 형사처벌까지 — 거짓청구와 착오를 가르는 대응, 법률사무소 정로 가이드
본 글은 일반적인 법리와 정로의 수행 경험을 바탕으로 작성한 정보성 콘텐츠입니다. 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안은 반드시 변호사와 상담하시기 바랍니다.
거짓청구, 왜 형사까지 가나
요양기관이 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 하거나, 실제와 다르게 요양급여를 청구하면 건강보험 거짓·부당청구가 됩니다. 이는 국민건강보험공단·심평원의 환수와 과징금·업무정지 같은 행정 제재에 그치지 않고, 국가·공단을 기망해 급여를 편취한 것으로 보아 사기죄 등 형사처벌로 이어질 수 있습니다. 병·의원 운영자로서는 행정과 형사를 함께 관리해야 하는 사안입니다.
제재 구조 — 한눈에 보기
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 환수 | 부당하게 지급된 요양급여 전액 환수 |
| 행정처분 | 업무정지·과징금, 거짓청구 시 명단 공표 등 |
| 형사처벌 | 사기죄 등 — 편취액에 따라 특경법 가중 가능 |
핵심 쟁점은 '거짓청구'와 '단순 착오·해석 차이'의 구별입니다. 고의로 허위 청구했는지, 아니면 복잡한 급여기준에 대한 착오·행정상 실수였는지에 따라 형사 성립과 처분 수위가 크게 달라집니다. 편취액(부당청구액) 산정이 과다한 경우 그 금액도 다퉈야 합니다.
조사·현지조사를 받는다면 — 바로 할 일
☐ 청구 근거를 정리하세요. 진료기록·청구내역·급여기준 적용 근거를 확보합니다.
☐ 고의 여부를 검토하세요. 거짓청구와 단순 착오를 구별해 소명합니다.
☐ 행정과 형사를 구분하세요. 환수·과징금과 형사는 절차가 다릅니다.
☐ 진술 전 변호사와 상의하세요. 초기 진술이 처분을 좌우합니다.
정로의 조력
정로 변호사는 건강보험 거짓·부당청구 사건에서 진료기록과 급여기준 적용을 검토해 거짓청구와 단순 착오를 구별하는 데 집중합니다. 형사에서는 편취의 고의를 다투고, 행정에서는 환수·과징금 범위가 과도하게 산정되지 않도록 대응합니다. 형사와 행정을 함께 관리해 병·의원 운영자의 부담을 최소화합니다.
정로 대표 수행사례
| 약 10억원 요양기관 과징금 부과처분 취소 — 전부승소 |
| 의료기관 형사·행정처분 병행 대응 |
| 치과병원 MSO 대리 의료법위반·준법경영 자문 |
| 행정처분 취소소송 다수 — 전부승소 사례 보유 |
맺으며
건강보험 거짓청구는 환수·과징금에 형사처벌까지 따르는 중대 사안입니다. '거짓청구'와 '단순 착오'를 가르는 초기 대응이 결정적이므로, 현지조사·경찰조사 통보를 받으셨다면 진술 전에 변호사와 상담하시기 바랍니다.
법률사무소 정로(Jeongro Law Office) · 서울 서초구 서초동 · 형사 · 기업법무 · 인사노무 · 부동산 · 프랜차이즈
상담문의 02-2088-8147 · jeonglaw.co.kr
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