비정상 가짜진료 적발된 경우 경찰조사, 진료기록이 전부입니다

비정상 가짜진료 적발된 경우 경찰조사, 진료기록이 전부입니다

현지조사나 실사에서 지적을 받고 얼마 뒤 수사기관으로 넘어가는 경우가 있습니다. 비정상 가짜진료 적발된 경우 경찰조사에서 다투게 되는 것은 결국 진료기록입니다. 실제로 환자가 왔는지, 기록된 시술이나 처치가 이루어졌는지, 청구 내용이 그것과 일치하는지가 전부라고 해도 과언이 아닙니다.

문제는 병원 실무에서 관행적으로 이루어지던 처리가 뒤늦게 문제되는 경우가 많다는 점입니다. 고의로 꾸민 것과 기록 관리가 부실했던 것은 다르지만, 그 차이는 스스로 자료로 보여주어야 합니다. 비정상 가짜진료 적발된 경우 경찰조사를 앞두고 정리해야 할 내용을 짚어 보겠습니다.

어떤 경우에 문제가 되는가

가장 명백한 유형은 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 기록하고 급여를 청구한 경우입니다. 가족의 명의를 빌려 기록을 남기거나, 한 번 온 환자를 여러 번 온 것처럼 처리하는 방식이 여기에 해당합니다.

실제 시행하지 않은 처치를 청구한 경우도 있습니다. 물리치료나 주사 처치를 하지 않았거나 간호 인력이 대신했는데 의사가 시행한 것처럼 기록한 경우, 시행 횟수를 부풀린 경우가 대표적입니다.

입원이 필요하지 않은 환자를 입원시킨 이른바 나이롱환자 문제도 반복됩니다. 이 경우에는 병원과 환자가 함께 조사받게 되고, 환자가 보험금을 받았다면 보험사기 문제까지 얽힙니다.

비급여를 급여로 바꿔 청구하거나 진료 항목을 달리 기재한 경우도 검토 대상입니다. 실제 진료는 있었더라도 청구 내용이 사실과 다르면 문제가 됩니다.

실제로 이런 사례가 많습니다

물리치료실 운영이 바빠 시행 기록을 나중에 몰아서 입력하던 의원이 있었습니다. 실제 치료는 이루어졌지만 기록 시각과 실제 시각이 맞지 않았고, 조사에서 이 불일치가 허위 기록으로 의심받았습니다. 이런 경우에는 환자 진술과 예약 시스템 기록으로 실제 시행을 입증하는 작업이 중심이 됩니다.

반대로 환자에게 실손보험 처리를 권하며 오지 않은 날까지 진료기록을 만들어 준 경우에는 다투기 어렵습니다. 환자들의 진술과 통화 기록이 남아 있어 고의가 비교적 분명하게 드러나기 때문입니다.

어떤 책임을 지게 되는가

형사적으로는 사기죄가 기본입니다. 공단이나 보험사를 상대로 사실과 다른 청구를 해 급여나 보험금을 받았다면 편취에 해당하며, 금액이 크면 특정경제범죄가중처벌법이 적용됩니다. 진료기록부를 사실과 다르게 작성한 부분은 의료법 위반으로 별도로 문제됩니다.

보험사에 대한 청구가 얽혀 있으면 보험사기방지 특별법이 적용될 수 있습니다. 병원과 환자, 브로커가 함께 입건되는 구조가 만들어지면서 사건 규모가 커집니다.

행정적으로는 환수와 업무정지가 뒤따릅니다. 부당하게 지급받은 금액의 환수뿐 아니라 요양기관 업무정지 처분이 내려질 수 있고, 면허 자격정지까지 이어질 수 있어 형사보다 행정 쪽 부담이 더 큰 경우도 많습니다.

변호사는 이렇게 진행합니다

1. 지적 항목의 분해 — 조사 대상이 된 청구 건을 하나로 뭉뚱그리지 않고 유형별로 나눕니다. 실제 진료가 있었으나 기록이 부실한 건, 항목을 잘못 기재한 건, 진료 자체가 없었던 건은 각각 다르게 다투어야 합니다.
2. 실제 진료의 입증 — 예약 시스템 기록, 수납 내역, 처방전 발행 이력, 환자 진술, 폐쇄회로 영상 등으로 실제 내원과 시행을 뒷받침합니다. 기록 시각의 불일치는 입력 방식으로 설명할 수 있는 경우가 있습니다.
3. 고의와 과실의 구분 — 병원 실무의 관행이나 직원의 착오로 발생한 부분이 있다면 그 경위를 확인합니다. 원장이 지시한 것과 실무자가 임의로 처리한 것은 책임이 다릅니다.
4. 금액 다툼 — 부당청구액 전체를 편취액으로 보는 산정에 대해, 실제 진료가 이루어진 부분을 걷어내 금액을 줄입니다. 금액이 줄면 적용 법조와 양형이 함께 달라집니다.
5. 행정처분 병행 대응 — 환수와 업무정지, 면허 관련 절차의 기한을 관리하며 형사 대응과 방향을 맞춥니다.

지금 확인하실 것

• 지적된 청구 건의 목록과 기간
• 전자차트 입력 이력과 수정 기록
• 예약·수납 시스템의 원본 데이터
• 직원별 업무 분장과 입력 권한
• 공단·보험사로부터 받은 통지서와 기한

법률사무소 정로의 강점

법률사무소 정로는 의료기관의 청구 관련 형사·행정 사건을 함께 다루어 왔습니다. 비정상 가짜진료 적발된 경우 경찰조사에서는 전체를 한 덩어리로 인정하거나 부인하는 대응이 가장 불리합니다. 건별로 성격을 나누어 실제 진료가 있었던 부분을 지켜 내는 작업에 집중합니다.

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직원의 진술도 중요한 변수입니다. 실무를 담당한 간호사나 원무 직원이 조사받으면서 원장의 지시가 있었다고 진술하면 고의를 인정하는 유력한 근거가 됩니다. 반대로 업무 분장과 입력 권한이 명확히 나뉘어 있었고 원장이 개별 청구를 확인하지 않는 구조였다면 그 점을 자료로 보여주어야 합니다.

환수 처분에 불복하려면 정해진 기간 안에 이의신청이나 행정소송을 제기해야 합니다. 형사 사건의 결론을 기다리다 기한을 넘기면 처분이 확정되어 다툴 수 없게 되므로, 통지서를 받은 즉시 날짜를 확인하셔야 합니다. 업무정지 처분이 임박했다면 집행정지를 함께 신청해 진료를 이어 가면서 다투는 방안도 검토합니다.

맺으며

전자차트는 수정 이력까지 남기 때문에 뒤늦게 손대면 반드시 드러납니다. 조사가 시작된 뒤 기록을 정리하려는 시도는 증거인멸로 평가되어 상황을 훨씬 나쁘게 만듭니다. 있는 그대로의 자료를 기준으로 설명하는 것이 유일한 방법입니다.

※ 본 글은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사건의 결과를 보장하지 않습니다. 구체적 사안은 반드시 변호사와 상담하시기 바랍니다.